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    职工医保(个体)和居民医保两者有什么不同?
    发布日期:2013-03-14
     
    阅读次数:11023

    两者不同主要体现在以下十个方面。

    一、参保范围不同

    1、城镇职工基本医疗保险覆盖范围为:鞍山市行政区域范围内城镇所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业。股份制企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。

    2、个体劳动者基本医疗保险覆盖范围为:劳动年龄范围内具有劳动能力的、居住在鞍山城区内具有鞍山城镇户口并已参加基本养老保险的个体工商户及其从业人员、自由职业者、与用人单位解除劳动关系的失业人员(含以个体自然人身份退休人员)。

    3、居民医保参保范围包括:

    (1)具有鞍山学籍的中等专业学校、技工学校、职业高中、普通高中、初中、小学学生及入托幼儿。

    (2)在鞍全日制大专院校在校学生。

    (3)具有鞍山市城镇户籍的非在校及非从业城镇居民。

    (4)具有鞍山市城镇户籍,未参加职工医保,并持有《中华人民共和国残疾人证》,且属于一、二级残疾的居民。

    (5)具有鞍山市城镇户籍,无用人单位,并持有《鞍山市城市居民最低生活保障金领取证》,领取最低生活保障金的居民或持有《鞍山市城乡低保边缘户救助证》的居民。

    (6)在城镇学校就读的农村户籍学生、城市规划区域内的失地农民、长期进城务工农民工的非从业人员随住家属。

    (7)没有参加其它医疗险的企业(含个体)退休人员可以参加居民医疗保险。

    二、缴费标准不同

    1、职工基本医疗保险缴费标准为:用人单位以本单位在职职工工资额为基数,按7%的比例缴纳;职工个人以本人工资收入为基数,按2%的比例缴纳。

    2、个体劳动者基本医疗保险缴费标准为:按本市上年社会平均工资的6%缴纳。2013年缴费标准为2008.14元。

         3、居民医保缴费标准为:

    人员类别

    普通老年

    居民

    普通未成年居民及各类在校学生

    普通成年

    居民

    一、二级残疾和低保边缘户成年居民

    一、二级残疾和低保边缘户未成年居民

    低保成年、未成年居民

    个人缴费标准

    210

    60

    260

    80

    30

    免费

    其中

    基本险

    180

    40

    230

    50

    10

    免费

    超限

    额险

    30

    20

    30

    30

    20

    免费

     

    三、住院报销比例不完全一致

    1、职工(含个体)基本医疗保险:统筹基金起付标准是在统筹基金支付前按规定必须由个人担负的住院医疗费用额度。按医院等级一级、二级、三级、其他类医院标准划分定点医疗机构,起付标准分别确定为700元/人次、500元/人次、300元/人次、100元/人次。参保职工年度内第一次需全额支付起付标准;第二次住院按第一次的80%支付起付标准;第三次住院再按80%支付起付标准;第三次及以后按第三次标准执行。

    起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,职工个人也要负担一定比例。个人自负的费用比例按照一级、二级、三级、其他类医院,分别确定为20%、18%、15%、12%;退休人员分别为15%、13%、10%、7%。

    2、居民医保:统筹基金起付标准按三级、二级、一级医疗机构等级,成年和老年居民分别为700、400、200元,未成年人(包括在校学生和入园儿童)分别为500、200、100元。参保居民在同一保险年度内第二次和第三次住院起付标准均在医疗机构相应起付标准基础上分别降低15%和30%,第三次及以后按第三次标准执行。

    参保居民住院超过起付标准部分的医疗费由居民医保统筹基金和个人共同承担。居民医保统筹基金支付比例按三、二、一级医疗机构分别为:成年和老年居民为70%、75%、80%;未成年人(包括在校学生和入园儿童)为75%、80%、85%。

        3、无账户人员享受门诊统筹待遇标准一致。

    四、医疗个人账户管理不同:

     1、职工基本医疗保险按用人单位缴费进度实时划入。45周岁以下(含45周岁)在职职工个人账户的划入比例为职工个人上月工资收入的2.5%(含个人缴费)。46周岁以上在职职工个人账户的划入比例为职工个人上月工资收入的3.3%(含个人缴费)。退休人员个人账户的划入比例为退休人员个人上月退休金的4.5%;本人退休金低于上年社会平均退休金的,按上年社会平均退休金计算。

     2、个体基本医疗保险和居民医保参保人员没有个人账户划入。

    五、享受待遇时限不同

    1、职工(含个体)基本医疗保险没有待遇等待期的规定;

    2、居民医疗保险:

    (1)每年1-9月期间办理参保的居民,设三个月待遇等待期。自社区经办人员将参保居民保费(按照一个保险年度缴费标准缴费)缴到居民医;鹱ɑ3个月(缴费当月算一整月)后开始享受居民医保待遇,待遇享受到当年12月31日止。

    (2)每年10-12月期间办理新参保及续保的居民,享受待遇时间为次年1月1日至12月31日。

    六、超限额缴费标准和享受待遇上限不同

    1、2013年职工(含个体)基本医疗保险超限额缴费标准为88元,最高报销额度为50万元。

    2、2013年居民医保超限额缴费标准为成年和老年居民30元,未成年(包括在校学生和在园儿童)为20元,最高报销额度均为15万元。

    七、报销范围不完全一致

    1、职工(含个体)基本医疗保险不报销生育费用。

    2、居民医?杀ㄏ延。

    八、缴费年限方面的区别

    1、参加医疗保险的个体劳动者符合国家规定办理退休,享受基本养老保险待遇的,并且缴纳医疗保险费用男满30年、女满25年的(参保前符合国家政策规定的连续工龄可视同缴费年限),从次年起不再缴纳基本医疗保险费,并享受《鞍山市城镇职工基本医疗保险实施办法》规定的统筹基金给付的相关待遇。同时对于按个体劳动者参保办法参保人员(包括并轨失业人员)年龄达到或超过退休条件(享受养老保险),在享受个体医疗保险退休人员待遇前,其参加基本医疗保险实际连续缴费年限应不少于十年。不足年限的,在享受个体医疗保险退休人员待遇前,按我市上年度社会平均工资为基数一次性补足所差年限的基本医疗保险费。

    2、居民医保无缴费年限的规定,实行按年缴费,按年享受待遇。

    九、门诊慢性病范围不同:

    目前,职工基本医疗保险慢性病范围有23个病种;居民医疗保险慢性病范围有7个病种。

    23个病种名称如下

    *1、冠心。ǔ戮尚孕募」H蚝喜⑿墓δ懿蝗3级以上)

    *2、脑血管意外后遗症(脑出血或脑梗塞)

    *3、重症肌无力

    *4、再生障碍性贫血

    *5、慢性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化

    *6、慢性丙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化

    *7、血友病

    8、糖尿病合并症

    9、多发性肌炎和皮肌炎

    10、银屑病

    11、骨髓增生异常综合症

    12、真性红细胞增多症

    13、白塞氏病

    14、甲状腺功能亢进症

    15、甲状腺功能减退症

    16、类风湿性关节炎

    17、帕金森氏病和帕金森综合症

    18、慢性肾功能不全(非透析治疗)

    19、脑垂体瘤泌乳素瘤

    20、原发性血小板增多症

    21、运动神经元病

    22、冠状动脉旁路移植术后1年内抗凝治疗

    23、支架手术后1年内抗凝治疗

    注:以上7个带*的也是居民医疗保险的慢性病病种。

    十、定点医院范围不同

    其中共同的有40家:

    鞍山市中心医院、鞍钢集团公司总医院、鞍山市中医院、鞍山市第二医院、鞍山市第三医院、鞍山市第四医院、鞍山市第五医院(妇儿医院)、鞍山市传染病医院、鞍山市汤岗子理疗医院、鞍山市千山医院、鞍山市康宁医院、鞍山千山温泉职工疗养院、鞍山市双山医院、鞍山市曙光医院、鞍山市精神康复医院、鞍山市长大医院、鞍山东鞍山医院、中国医大附属医院鞍山分院、鞍山市铁东区人民医院、鞍山市铁东区中医院、鞍山市铁西区人民医院、鞍山市血栓病专科医院、鞍山市千山区人民医院、立山区人民医院、鞍山市金普医院、鞍山市职业病防治医院、鞍山市万良糖尿病医院、鞍山市北方男科医院、鞍山市灵山医院、鞍山市益仁肛肠医院、鞍山市同济女子医院、单良眼科医院、鞍钢集团公司千山温泉疗养院、鞍山德馨医院、鞍山广仁医院、鞍山中景中医院、鞍山华美医院、齐大山医院、北京同仁堂鞍山中医医院、瑞天医院(门诊特。。

    不同的有:

    1、职工(含个体)基本医疗保险定点医院(12个):

        鞍山市老干部疗养院、鞍山市铁东区第三人民医院、鞍山市铁东区第二人民医院、鞍山市老年病防治康复医院、鞍山市华康医院、鞍山市铁东区湖南医院、鞍山博爱眼科医院、鞍山市铁东区骨伤病医院、航空风湿病医院、鞍山市康瑞皮肤病医院、正合肛肠病医院、立山友好社区医院(家。。

    2、城镇居民基本医疗保险定点医院(3个):

         鞍山市铁东区和平街道社区卫生服务中心、辽宁科技大学卫生所、鞍山师范学院卫生所。

     
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